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ご記入ありがとうございました

同意書を受け付けいたしました。
当日はお気をつけてお越しくださいませ。

未成年の方の同意書

同意書（未成年の方・親権者様）

親権者の方がご記入ください。

この同意書は、18歳未満の方がアートメイクの施術をお受けになる際に、親権者の方の同意をいただくためのものです。
お手数ですが、親権者の方がご記入ください。ご記入いただいた内容は、施術の可否の判断と当院での記録のためにのみ使用いたします。
1

施術を受ける方

2

施術について

年 月 日
3

親権者の方

4

ご確認いただきたいこと

  • アートメイクは1〜2年かけて徐々に薄くなりますが、完全に消えるものではありません。
  • 除去をご希望の場合、医療機関での処置が必要となり、費用は自己負担となります。
  • アートメイクは通常2回の施術で完成いたします。
  • デザイン・色味は施術前に最終確認を行います。施術開始後の変更・中止はできません。
  • 効果や定着には個人差があり、仕上がりを保証するものではありません。
  • 施術当日は、体調やお肌の状態により施術をお受けいただけない場合があります。
5

親権者様のご署名

私は、上記の施術を受ける方が mia clinic において診察および施術を受けることに同意いたします。
施術の内容、経過、リスクおよび注意事項について説明を受け、理解したうえで同意するものです。

お子様ご本人ではなく、親権者の方がご署名ください。
「3. 親権者の方」でご記入いただいたお名前と同じものをご入力ください。